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注射类项目并发症处理

发布时间:2018-08-29 21:00    来源:刘超医疗工作室

注射类项目并发症处理

这是一个网络课程整理的笔迹,比较长,先仔细看完。关于并发症的出现后的照片,今天就不发了,不建议刚入行的年轻医生看。建议不要惧怕,知道并发症有哪些,怎么出现的,出现了怎么办?你就不怕了。
 
 
        今天在这里要和大家分享的课程是关于注射类项目并发症的预防和处理。这些年来随着微整形项目的越来越火热,注射人群的也是越来越多,导致各类并发症的发生率也随之增多。由于我们中国人口的众多,这导致我们发生并发症的绝对值也要比国外增加很多。我们目前常用的注射类项目包括:肉毒毒素的注射、还有各类填充剂的注射。填充剂包括有:玻尿酸类、胶原类、脂肪类和一些其它混合类的填充剂。由于我们现在临床上比较多见的一些并发症大多数都是由填充剂的注射引起的不良反应。我今天主要就填充剂的并发症的防治做一个重点的阐述。
 
一般来说并发症分为两类:一种是一般的并发症,也较常见的并发症。还有就是比较严重的一些并发症。一般常见的并发症包括有一些皮肤的淤青、肿胀、注射区域的疼痛。注射之后的结节、囊肿、凹凸不平、充填物的迁移、感染、肉芽肿,包括玻尿酸注射会有一些丁达尔现象和一些局部的过敏反应等等。严重的并发症包括严重的过敏反应,甚至是过敏性休克、严重的感染,还有一个血管的栓塞失明等等。
       首先讲一下注射玻尿酸时常见的丁达尔现象。丁达尔现象属于是一种物理现象,它主要是指的我们注射部位在光的这个照射下呈现出淡蓝色改变的情况。一般的原因是在皮肤比较薄的部位注射了比较多的填充剂,或者是在皮肤比较厚的地方注射的层次过浅了。比如:注射在真皮的浅层,这样都会导致皮肤在阳光照射下会出现泛蓝光的这种现象。它的预防和处理主要就是一个避免浅层过多的注射。对于已经出现的这个丁达尔现象,如果注射的是透明质酸类制剂的话可以用溶解酶降解,或者是等待它自然消退。丁达尔现象应该说是比较常见,但是也不太严重处理起来相对也简单。还有一个我们平常会碰到的,相对反应也比较轻的,皮肤有时候会出现一些淤班发红、肿胀、疼痛等等。这些都属于是我们在做各类注射时候常见的一些注射反应,大家也不要太恐慌,也可以跟患者之前沟通好。一般来说是不需要特殊处理都是可以自然消退的。
             丁达尔现象,就是打多了,打浅了,局部想轻微青紫一样发肿发青,实在不行,就溶解掉,但是要和患者解释清楚。
     瘀斑多数的时候是在注射的时候能碰到了血管导致了出血。这个如果是在注射中发现,可以在注射的时候进行一个按压,按压时间可以稍微延长五分钟十分钟都可以。这样最多只会在注射针眼儿的附近会出现一个轻微的瘀斑不至于让这个瘀斑扩散。最好的是在注射之前要询问一下病史,用药史、否有出血倾向、或者有使用阿司匹林等抗凝的药物。在注射的时候动作尽量轻柔,注射以后局部给予一定的按压或者冷敷等措施减轻术后的出血。在某些部位如果可以的话可以使用钝针注射,但是要注意的一点,不要认为钝针注射就不会划破血管。
           第三个比较常见的并发症就是局部结节隆起,或者是凹凸不平。这种并发症的多数是因为病人医生他的注射经验不足引起的,或者由于注射的层次过浅,或者那是层次不均匀,一会儿浅一会儿深,这样也容易导致凹凸不平的现象。如果注射在皮内层注射也就说在真皮内注射的时候,由于真皮组织比较致密,所以你很难把注射物非常均匀的填充在注射区域,这样就容易出现一些条索状或者是一些串珠状凹凸不平的现象。还有一种导致是凹凸不平的原因是注射在肌肉活动的部位,那么术后肌肉不断的活动,把这个注射物集成了团块状,这个一般大多在口周这种部位。比如:注射末尾纹、鼻唇沟。而当你做比较表浅的注射的时候或者一些口周细纹注射的时候,术后口唇部的这个活动把这个注射物最后挤成这种凹凸不平的现象。再一个是局部注射量过多的时候也容易导致局部的突起和不平整现象。对于凹凸不平这一并发症的处理的话,相对来说比较简单。一般来说多数它可以在注射当时就会发现有不平整,那么这个时候可以通过局部力量的按压,尽量的把它按平整。如果因为注射层次过浅导致的不平整,这个时候就很难通过按压把这个注射物按平。这时如果是玻尿酸的话,我们就需要注射一点点溶霉把过多的部分融下去一些和周围的组织接近。如果是胶原类、甚至是脂肪类这种导致的凹凸不平的现象,如果不能够通过按压的方式来使它变平整的话,只能是通过一些热敷或者是射平之类的辅助措施。对于一些活动部位,在注射结束之后可以局部用一些胶布做一个外固定。固定大概两到三天左右,这样的就可以让这个注射物更均匀地固定在你所注射的区域。对于这个凹凸不平这种现象的最主要还是要采取一个提前预防的一个措施。注射操作上面要掌握一个宁少勿多宁深物浅的原则,尽量注射在同一个层次,不管是深层还是浅层都保持在一致的层次,切记一会儿深一会儿浅。注射的时候采取一个平铺和扇形的注射,尽量不要是一针下去之后团块状的注射,然后靠后期完全的手压来铺平。对于眼周这种皮肤比较薄的部位。应该在掌握了一定的操作技术,技术比较纯熟之后在尝试做眼周的一些注射。
 
          第四个不算是比较常见,相对来说不算是特别严重的一个并发症就是炎性肉芽肿。那么这个属于一种迟发性的过敏反应,临床上还是比较少见的。它可能和一些过敏感染注射物不是太纯等有关系。一般它是在注射之后的数月甚至到数年才出现的一种结节或者是肿块。一般就是在你所注射的部位,如果注射部位深它可能发生的也深。注射部位钱他可能发生的也浅。对于炎性肉芽肿没有特别好的治疗方法,所以也是以预防为主。首先是要尽量选择可以吸收的材料,尽量选择纯的玻尿酸或者是胶原类材料来注射。这样如果是出现一些不好的现象它也是暂时的。有一些所谓的永久性或者是半永久性的这种材料往往它那不可吸收的这种物质长时间在体内可能在某些机体的变化下他就会出现一些肉芽肿的表现。已经出现的肉芽肿的一般临床上是不建议做手术来切除的,可以用的激素治疗。局部激素软膏的外用是对于比较表浅的,或者比较深一些的可以做这个结节和肉芽肿类寄宿的一个注射。
                上面讲的都是些一般的并发症,下面重点是想要跟大家讲我们平常在临床当中比较常见的较严重的一些注射类的一些并发症。
首先说过敏反应。过敏反应一般胶原类的材料稍微要多见一些。尤其以前的一些胶原类材料,原则上它是要求要做试敏,现在我们国家有批准文号的胶原材料暂时它是不需要做这个过敏的。在做这个胶原类产品的注射的时候大家心里一定要有数要提高注意。过敏反应也分轻重,如果是轻度的过敏反应它一般就是局部皮肤类的表现。比如:皮肤的肿胀,或者皮肤上有一些皮疹,这个给一些局部的抗过敏治疗就可以了。全身使用口服抗炎药,局部可以用根据相应的症状给一些相应的治疗。比较罕见的后果不太好的就是有比较严重的过敏性反应,甚至是有过敏性休克出现的。这个时候表现你在注射的过程当中的患者,可以出现呼吸困难、血压下降、严重的甚至会有全身荨麻疹的出现、大汗、意识丧失等等。一旦出现急性的过敏反应的时候,首先要立即停止注射,让患者出于平卧的状态,如果她有休克的现象出现时,立即让患者出于平卧位。这个时候按照正常的休克来处理。其中一个急救的程序,如果医院有专门的急救团队的话,就立刻呼叫急救团队。如果没有的话就立即找上上级的医生或者呼叫医院其他的医生护士一起过来。首先就是要保证呼吸道的通畅,如果有一些人呼吸困难可以把上半身微微太高,如果她有意识丧失的状态,把头偏向一侧,把下颌抬起,这样防止舌根后缀,也防止她误吸,清除口鼻中的分泌物。而且要立即吸氧,吸氧最好是选用面罩吸氧,高浓度给氧。一般它的这个氧流量大概是六到八升每分钟的时候。然后上心电监护监测血氧饱和度,同时注射这个肾上腺素。一般成人是每次0.5毫克,皮下注射,可以那是重复注射。如果你能确定这个休克是由过敏导致的话。在同期也要注射地塞米松十到二十毫克静脉注射,同时在这个时候要立即建立静脉通路。如果暂时不知道患者有什么症状的话可以建立静脉通路之后立即输入生理盐水。如果医院诊所缺乏这样的急救条件,必须停止注射,保持呼吸道通畅,吸氧、建立静脉通路这些基本做的同时,应该转到有条件抢救的上级医院或者是呼叫急诊科的医生争取时间。
         下面讲感染。一般我们临床当中可以看到感染的多数是以局部的感染为主。那么表现是红肿热痛,这里一般都是细菌的感染。原因的最主要是无菌操作的不严格。想要给大家提醒一下的是牙染性的感染,这个肿感染相对来说比较隐蔽一些,一般术前也很难被发现。这个需要在注射之前的时候详细的询问她的病史。患者如果一直有牙龈的肿痛,或者出现有牙的感染症状的话。牙疼、牙肿或者近期正处于换牙有这个龋齿正处于这个感染治疗状态的话,应该是要引起高度的重视。注射的时候要更加严格地掌握无菌操作原则。治疗之后要酌情的使用一些抗生素。因为牙缘性的感染的它属于是一种厌氧菌的感染,而且一旦感染之后它属于是深部的感染。它会在这个面部的各种间隙之间,这种感染的会互相的联通。可以延伸到你没有注射的这个部位这样的会导致你整个面部出现感染。严重的就会有发热等等,全身的症状出现。治疗就是一个抗感染的一个治疗。如果只是局部的比较轻的一个感染的症状,除局部可以用一些抗生素的软膏或者是抗生素溶液的湿敷以外,口服抗生素就可以。如果说感染进一步加重的话就要需要全身应用抗感染的治疗。如果局部有脓肿形成,尤其之前说的,有可能因为牙源性或者其它医源性之类引起比较严重的全面部的感染,它就必须要进行一个切开引流。反复的进行脓肿腔隙的冲洗,同时全身性应用抗感染治疗,这个时候需要是抗生素两组三组联合应用。有条件的医院必须要把取出来的脓液做一个细菌培养。根据细菌培养和药敏试验的这个结果来选择应用抗生素。如果出现比较重的感染的症状,处理起来其实还是蛮麻烦的,所以尽量的也是做到术前的预防。预防其实就是一句话:严格无菌操作。这个无菌操作包括:你注射之前,注射场地的一个无菌。还有就是所有注射用品的无菌。只要是一次性的东西一定要保证是一次性。一次性的无菌物品哪怕它是没有使用过的,但是包装是破裂的这也是不被允许使用的。注射后处理的这个无菌,就是注射结束之后,在注射局部都会涂一些金霉素或者是红霉素的软膏。一方面它是可以把这些针眼的起到一个封闭的作用,让这个针眼在自行愈合的这个过程当中的要叮嘱患者尽量减少不要让她用手去摸,不要让她洗脸沾到水、尽量的在注射完事儿之后也不要在室外做过多的停留以免疫空气当中的一些粉尘灰尘之类的占的过多。
下面的再来讲会引起很多纠纷的就是血管栓塞的一个并发症。血管栓塞的原因,其实简单的来说无非就是两种:一种就是血管的闭塞,外部的压力导致的,由空腔状最后挤压扁了,这个一半的原因就是注射量过大了,导致局部微血管出于闭塞的状态。形成一种假性的血管栓塞的现象。
            第二、就是血管真正的堵塞。它是一种内部的堵塞,这个一般来就是我们把注射物直接打进了血管里。注射物进入血管儿之后,注射颗粒的大小栓塞住了相应大小管径的血管儿,然后会出现一系列的症状。比较常见的皮肤栓塞的部位:第一个就是眉间,鼻根部。这个是非常常见的栓塞部位。然后就是鼻唇沟部位,这个也是高发的,再有就是鼻尖和鼻翼这个部位。还有就是唇部,还有一个比较严重的区域就是颞部。
            栓塞分几种情况:一种是局部皮肤上的栓塞,这个表现主要以皮肤的变化为主,这个也是我们临床当中最常见的。动脉栓塞皮肤表现主要是发白,然后花斑样的改变。静脉栓塞主要是变深发紫,有一个比较明显的现象的就是进行性的加重。第一天你可能仅仅就是皮肤有一个花斑样的改变。第二天皮肤的这种花斑的改变的颜色就会加深,变紫。以后范围会逐渐扩大、症状会加重,甚至会出现坏死结痂的一些现象。如果有继发感染的话还会出现一些白色的脓点。我们不管是因为动脉栓塞还是静脉栓塞出现一些症状。它的处理原则基本都是相同的。当你在注射时出现了皮肤颜色改变这种情况或者考虑是有栓塞这种症状的话。首先如果是透明质酸类的注射物的话,就是立即注射等体积的透明质酸酶。同时如果你有助手或者护士在身边的话你可以让护士去帮你准备通明质酸酶。而你在这个同时从针孔当中尽可能的挤出这些注射物。能挤出多少就挤出多少在等待的这个过程当中,然后即刻注射上透明质酸酶。如果在你注射了透明质酸酶挤出了一些注射物之后,症状基本没有太多的缓解,如果你觉得这个部位是注射量过多引起的话,局部皮肤张力特别高的话,这个时候也许与要做切开减压。在做切开减压的同时还需要做一些抗凝改善微血管循环等一系列的治疗。抗凝可以用阿司匹林片,口服剂量大概是五十到一百毫克,或者是用低分子的肝素大概是五千个单位每0.2毫升,每天一次做这个皮内注射。改善微循环可以用果糖和丹参注射每天一次近点。扩血管可以局部用硝酸甘油软膏儿外敷。可以外敷十二小时,然后停十二小时反复应用,一直到症状改善为止。比较严重的栓塞情况同时要应用抗感染的治疗。一般来说后续的它特别容易出现继发感染的症状,一定要全身应用抗生素不能局部应用。根据皮肤局部是否有肿胀的情况可以应用一些消肿的药这也是可以的。然后创面必须每天要进行换药,换药有硝酸甘油软膏、外敷、以纯溶液湿敷、然后后期可以用一些促进上皮生长的药物交替地使用、反复的使用。为了防止皮肤的坏死还要做一个高压氧的治疗,高压氧一般来说每天的是一次,每次大概是一到两个小时。也有一些医生建议个用红光照射治疗。红光照射治疗主要也是一个消炎的目的,每天两次、每次三十分钟。所有这些治疗措施都是应该根据患者的这个情况酌情来选择应用。如果是因为其它的填充材料,不明注射物引起的皮肤的栓塞,除了注射透明质酸酶这一步骤不一样以外,其它的步骤都是相通的。还有一个栓塞比较严重的症状就是颅内动脉的栓塞,出现颅内动脉栓塞的情况,它是根据注射物所栓塞的血管的不同,而出现相应的症状。一般在注射的时候,患者会有头痛头晕,然后可能马上就会出现一些失语、肢体麻木、偏瘫等等之类的状况。一旦如果患者出现了上述症状立即停药,如果是玻尿酸之类的药物的话就是立即注射透明质酸酶。然后如果有颅内动脉栓塞的这些相应的症状就立即要请神经内科会诊,或者就是转到有条件的这个医院做进一步的诊治包括做各种检查。颅内动脉栓塞我们整形外科医生,我们医生能做就是立即停药,玻尿酸类的注射玻尿酸酶,除了这个之外,我们做的就是立即转院,请专业的神经内科医生来做会诊。
            最后就是关于眼动脉及其分支的栓塞。这个也是不断的国内有这样的病例在持续的报道。那么这个并发症的预后不佳,也是最容易出现这个纠纷也是最让医生头疼的一个并发症。
它的一个症状的就是在你做注射的这个过程当中,一般来说这个是在做鼻部,眉间注射的时候比较常见。就会出现一个剧烈的眼睛的疼痛,同时患者会觉得一侧或者双侧眼睛看不见东西,或者是事物模糊、视力下降,多数在同时它会有一个皮肤的局部栓塞的表现。如果注射以后有眼睛疼痛视力下降,视野缺失失明这种症状首先立即停止注射。然后即刻马上要请眼科会诊,你在停止注射的同时应该就让你的助手或者你身边的护士,周围的任何人让他们既刻找眼科来会诊。由眼科医生来做评估这个视力眼底检查等等一系列,包括球后注射透明质酸等等眼科的处理。然后在眼科医生来之前,你需要做一个辅助的治疗,包括一个抗炎的治疗,神经的营养、包括高压氧包括微循环这些属于理论上的一个治疗。但是最主要的还是眼科的治疗。这个时候可以应用一些预防拴子形成的药。比如:阿司匹林或者是地分子肝素皮下的注射都可以。一旦出现这种眼科,眼动脉栓塞这是症状我们都知道他的预后是非常不好的。哪怕非常及时的送到眼科但是视力能恢复的这种可能性也是极低。
综上的所有并发症的我们想着怎么别让它出现会比较好,所以说预防还是最主要的。首先就是我们要熟悉面部的解剖尤其是血管的走行。这样才能尽量的避免把这个注射物填充物注射到血管当中出现栓塞的症状。还有就是注射过程当中要严格的无菌操作。操作技巧就是如果是比较危险的部位,尽量是要用钝针。刚才说过不要以为钝针就不会刺破血管,其实钝针它也会刺破血管。因为这个我们人种的差异我们每个人血管结构的不一样,所以你在操作过程当中就算是要用钝针。你也应该是动作要轻柔退针注射均匀的推助。建议不要用大容量的注射器尽量要用小容量注射剂。就是一毫升的注射器或者是一毫升的注射器里面只有0.5毫升的注射物。这样可以减少你在推注的时候活塞的压力,还有一点就是避免在损伤的部位注射。比如:这个患者刚刚做完眼袋的手术,那么尽量就要避免她在泪沟和眼周这个部位的注射。
             患者如果有非常剧烈的这种疼痛,以及视力丧失情况的时候,就是要立即停止注射。联系眼科医生和医院,立即进行转移不要联系一般的急救中心。因为如果我们打120急救车来然后送病人再去医院整个过程的话。它肯定是超过了六十到九十分钟的。建议各位在临床平常工作当中了可以提前就联系好就近的一家三甲医院的眼科,可以跟他们之前就建立联系,一旦有这样的患者出现第一时间由医院这边直接送到最近的有条件的医院的眼科,而不是要走一个急诊的过程。
今天跟大家分享主要就是这些内容。希望对大家有用,谢谢大家。
 

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